Семерка - Российский Правовой Портал

Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи населению Калининградской области при осуществлении обязательного медицинского страхования

Приказ Министерства здравоохранения Калининградской области, ТФОМС Калининградской области от 31.12.2009 N 387/237

Текст правового акта по состоянию на август 2012 года

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Приказом Федерального фонда ОМС от 26 мая 2008 года N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", Порядком оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области и в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Калининградской области



ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить:

1) Положение об организации ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в соответствии с приложением N 1;

2) Положение об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области в соответствии с приложением N 2;

3) Положение о штатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации в соответствии с приложением N 3;

4) Положение о внештатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации в соответствии с приложением N 4.

2. Органам управления здравоохранения муниципальных образований Калининградской области, главным врачам учреждений здравоохранения Калининградской области, руководителям иных организаций здравоохранения независимо от формы собственности и ведомственной подчиненности, работающих в системе обязательного медицинского страхования Калининградской области, организовать проведение ведомственного контроля качества медицинской помощи согласно Положению о системе ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области.

3. Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области организовать методическое руководство при проведении страховыми медицинскими организациями вневедомственного контроля качества, соблюдения объемов и сроков оказания медицинской помощи в соответствии с Положением об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области.

4. Руководителям страховых медицинских организаций:

1) организовать проведение вневедомственного контроля за надлежащим качеством, объемами и сроками оказания медицинской помощи согласно Положению об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области;

2) организовать работу врачей-экспертов согласно Положениям о штатном и внештатном экспертах качества медицинской помощи страховой медицинской организации.

5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Калининградской области Перцеву Г.Н. и первого заместителя исполнительного директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области Ашурову О.А.



И.о. министра здравоохранения
Калининградской области
Г.Н. Перцева

Исполнительный директор
Территориального фонда
обязательного медицинского
страхования Калининградской
области
В.Д. Анохин



Приложение N 1
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 31 декабря 2009 г. N 387/237



ПОЛОЖЕНИЕ об организации ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области



Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в целях совершенствования контроля объемов и качества медицинской помощи населению Калининградской области.

Положение устанавливает общие организационные и методические принципы ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях и организациях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, работающих в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) Калининградской области.

2. Целью осуществления ведомственного контроля качества медицинской помощи является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества.

3. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий.

4. Система ведомственного контроля объемов и качества медицинской помощи включает следующие элементы:

1) оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов лечебно-профилактического учреждения;

2) экспертиза технологического процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам, соблюдение стандартов качества медицинской помощи;

3) анализ показателей, характеризующих объемы, качество и эффективность медицинской помощи;

4) выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи;

5) подготовка рекомендаций для руководителей лечебно-профилактических учреждений;

6) контроль за реализацией управленческих решений.



Глава 2. ПОНЯТИЯ

5. Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

6. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы здравоохранения, обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

К основным характеристикам качества медицинской помощи относятся:

1) адекватность - соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

2) эффективность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

3) экономичность - соотношение ресурсных затрат к нормативной стоимости медицинской помощи;

4) способность удовлетворить потребности потребителей медицинской помощи.

7. Удовлетворенность потребителей медицинской помощи - документированно оформленные выводы потребителей медицинской помощи о том, в какой степени фактически полученная медицинская помощь соответствует обязательствам по ее оказанию.

8. Недостаток медицинской услуги - несоответствие услуги обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора, или целям, для которых услуга такого рода обычно оказывается, или целям, о которых исполнитель (медицинский работник) был поставлен в известность застрахованным (пациентом) при заключении договора, или описанию медицинской технологии оказания медицинской услуги, стандарту оказания медицинской услуги.

9. Медицинская помощь надлежащего качества - помощь, которая оказывается без нарушения выполнения медицинских технологий, без увеличения риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, без нерационального использования ресурсов ОМС, неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

10. Медицинская помощь ненадлежащего качества - помощь, которая оказывается с нарушениями выполнения медицинских технологий, с увеличением риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риском возникновения нового патологического процесса, с нерациональным использованием ресурсов ОМС, с созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.

11. Дефект оказания медицинской помощи - действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся:

1) несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законом, или условиям договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного федерального органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных приказами);

2) нарушением обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

3) нарушением требований безопасности медицинской услуги;

4) несоответствием помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов), а также в нарушении прав застрахованных в части технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, неправильное оказание (неоказание) медицинской помощи; затруднении стабилизации имеющегося у пациента заболевания; создании условий и повышении риска для возникновения нового патологического процесса; неоптимальном использовании ресурсов медицинского учреждения);

5) нарушением правил оформления медицинской документации.



Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

12. Ведомственный контроль объемов и качества медицинской помощи осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений, органов управления здравоохранением, врачебными комиссиями (клинико-экспертными комиссиями) и главными штатными и внештатными специалистами всех уровней здравоохранения.

13. На уровне лечебно-профилактических учреждений контроль объемов и качества медицинской помощи является функцией заведующих подразделениями (первая ступень экспертизы), заместителей руководителя учреждения по клинико-экспертной работе, лечебной работе, амбулаторно-поликлинической помощи (вторая ступень экспертизы), врачебных комиссий учреждения (третья ступень экспертизы).

14. Контроль объемов и качества оказанной медицинской помощи проводится по отдельным законченным случаям в данном подразделении и по отдельным посещениям в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Оценка, как правило, проводится по медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, карте амбулаторного больного и др.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза.

15. Экспертному контролю в обязательном порядке подлежат случаи:

1) оказания медицинской помощи, при которых не был достигнут запланированный конечный результат;

2) летальных исходов;

3) внутрибольничного инфицирования и осложнений;

3) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

4) многократной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение года;

5) заболеваний с удлиненными и укороченными сроками лечения (или удлиненными сроками временной нетрудоспособности);

6) с расхождением диагнозов;

7) сопровождавшиеся жалобами пациентов или их родственников;

8) впервые выявленных онкологических заболеваний в поздних стадиях, случаев туберкулеза в запущенных случаях;

9) послеродовых осложнений (матери и плода);

10) смерти на дому больных трудоспособного возраста;

11) случаи лечения с назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению категорий лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной выборки".

16. В течение месяца заведующий стационарным подразделением проводит экспертизу не менее 50% законченных случаев лечения (в амбулаторно-поликлиническом отделении - 50% посещений), лица, ответственные за ведение клинико-экспертной работы, лечебной работы, амбулаторно-поликлинической помощи (заведующие отделениями амбулаторно-поликлинических учреждений) - не менее 30-50 экспертиз в течение квартала. Объем работы врачебных комиссий определяется задачами в области обеспечения качества и эффективности медицинской помощи.

17. Контроль качества медицинской помощи конкретному больному предусматривает сопоставление ее с моделями (стандартами) оказания медицинской помощи. При отсутствии моделей (стандартов) контроль качества медицинской помощи проводится путем анализа экспертом истории болезни и (или) амбулаторной карты (оценка процесса).

Ведущая роль при контроле качества медицинской помощи принадлежит заключению эксперта, который учитывает все особенности данного индивидуального случая.

18. Эксперт во время проведения контроля качества лечебно-диагностического процесса:

1) оценивает обоснованность и профильность госпитализации, полноту и своевременность диагностических мероприятий, адекватность выбора и соблюдение лечебных мероприятий, точность и обоснованность формулировки диагноза, правильность оформления медицинской документации, преемственность, своевременность выписки на амбулаторное лечение;

2) выявляет дефекты и устанавливает их причины;

3) готовит рекомендации по устранению и предупреждению выявленных недостатков.

19. На каждый случай экспертной оценки заполняется "Экспертная карта" (приложения N 1 и N 2 к настоящему Положению). В результате их статистической обработки и анализа делаются выводы, характеризующие качество и эффективность медицинской помощи (в отношении врача, отделения, медицинского учреждения). По совокупности случаев подсчитывается средний коэффициент качества (по каждому специалисту, в целом по отделению, по медицинскому учреждению).

Ведение экспертной документации осуществляется в электронном виде с использованием программного продукта "Эксперт".

20. Информация, полученная в результате оценки объемов, качества и эффективности медицинской помощи, доводится до сведения руководителей учреждения и органов управления здравоохранением города и области.



Глава 3. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

21. Ведомственный контроль объемов и качества медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты могут сопоставляться с данными вневедомственной экспертизы и использоваться для принятия управленческих решений.

22. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников в соответствии с отраслевой системой оплаты труда.



Приложение N 1
к Положению об организации
ведомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                             ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА


ЛПУ: __________________________________________________________-
Отделение: _____________________
Лечащий врач:                N истории болезни:


                 Паспортная часть


Дата экспертизы: 01/01/2010
Ф.И.О. больного: __________________________ Возраст: _________
Адрес: __________
N страхового полиса: МС__ N ____ СМО ______________________
Диагноз основной:


Шифр МКБ: ______________________________________________
Осложнение основного:


Сопутствующий диагноз:


Операция:                                  Дата / /
    Осложнения:


Дата поступления: 01/01/2010 Дата выписки: 01/01/2010 Срок лечения: факт: 24
к/дней


                 ЭКСПЕРТИЗА


1. Госпитализация
      обоснованная
2. Обследование на догоспитальном этапе
      частично обследован
3. Обследование в стационаре
      полное
      несвоевременное


4. Диагноз:
      правильный
      полный
      своевременная


5. Соответствует ли заключительный диагноз клиническому диагнозу:
      соответствует


6. Лечение:
      правильное
      полноценное
      своевременное


7. Наличие осложнений в течении заболевания, возникших в процессе лечения:
      нет


8. Исход заболевания:
      выздоровление


9. Преемственность:
      обоснованная
      правильная
      своевременная


10. Оформление истории болезни:
      удовлетворительное


11. Превышение сроков лечения
      обосновано
12. Общая оценка: отлично        в баллах 100       коэффициент качества 1.00


Заключение эксперта:


Ф.И.О. и подпись эксперта 1 уровня _______________________ /1/


Ф.И.О. и подпись эксперта 2 уровня _______________________ /2/


Приложение N 2
к Положению об организации
ведомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА поликлинического больного


                       Дата экспертизы: 00/00/2010
Амбулаторно-поликлин. учреждение: ______________________________________
Врач, начавший лечение: ________________________________________________
Врач, закончивший лечение: _____________________________________________
N амбулаторной карты: _______ N участка _________


                   Паспортная часть
ФИО больного ________________________    Пол: ________    Возраст: ________
Полис: МС-__ N _______ СМО ________ Соц. положение: работающий/неработающий
Адрес: ____________________________
Б/л(справка)выдан 01/01/2010         закрыт 01/01/2010
Диагноз основной:
                                 Шифр МКБ10:
Осложнение основного:
                                 Шифр МКБ10:
Сопутствующий диагноз:
                                 Шифр МКБ10:


Дата первичного обращения: 01/01/2010 Дата последнего посещения: 01/01/2010


Заболевание:
Цель обращения:


Соц. реабилитация:


                   ЭКСПЕРТИЗА


1. Обследование: полное
          своевременное


2. Диагноз: правильный
         полный
         своевременный


3. Лечение: правильное
         полноценное
         своевременное


4. Исход заболевания: выздоровление


5. Выполнение клинического минимума: выполнен


6. Преемственность: своевременная


7. Оформление мед. документации: удовлетворительное


8. Информационное согласие на мед. вмешательства: есть


8. Назначение лекарственных средств по ДЛО: нет назначений лекарственных
средств по ДЛО


Общая оценка: отлично
      в баллах 100          коэффициент качества 1.00


Заключение эксперта:


Ф.И.О. и подпись эксперта 1 уровня _______________________ /1/


Ф.И.О. и подпись эксперта 2 уровня _______________________ /2/


Приложение N 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 31 декабря 2009 г. N 387/237



ПОЛОЖЕНИЕ об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области



Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящее Положение об организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области (далее - Положение) разработано с целью обеспечения прав граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования как части Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, а также с целью обеспечения рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

2. Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, проводимых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов, а также лекарственное обеспечение граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения при амбулаторном лечении в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Калининградской области.

3. Настоящее Положение устанавливает единые организационные и методические принципы вневедомственного контроля качества медицинской помощи (далее - КМП) в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

4. Настоящее Положение регулирует отношения, возникающие в процессе планирования и реализации вневедомственного контроля объемов и КМП в системе ОМС, а также оценки его результатов.

5. Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля объемов и КМП несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение в соответствии с действующим законодательством.



Глава 2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ

6. Медицинская помощь - комплекс мероприятий (включая медицинские услуги, организационно-технические и санитарно-противоэпидемические мероприятия, лекарственное обеспечение и др.), направленных на удовлетворение потребностей населения в поддержании и восстановлении здоровья.

7. Качество медицинской помощи - свойство взаимодействия врача и пациента, обусловленное квалификацией персонала, т.е. его способностью выполнять медицинские технологии, снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы здравоохранения, обеспечивать объективные условия удовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой.

К основным характеристикам качества медицинской помощи относятся:

1) адекватность - соответствие оказанной медицинской помощи современным принципам диагностики и лечения данного вида заболевания;

2) эффективность - соответствие фактически оказанной медицинской помощи оптимальному для конкретных условий результату;

3) экономичность - соотношение ресурсных затрат к нормативной стоимости медицинской помощи;

4) способность удовлетворить потребности потребителей медицинской помощи.

8. Удовлетворенность потребителей медицинской помощи - документированно оформленные выводы потребителей медицинской помощи о том, в какой степени фактически полученная медицинская помощь соответствует обязательствам по ее оказанию.

9. Медицинская помощь надлежащего качества - помощь, которая оказывается без нарушения выполнения медицинских технологий, без увеличения риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, без нерационального использования ресурсов ОМС, неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.

10. Медицинская помощь ненадлежащего качества - это помощь, которая оказывается с нарушениями выполнения медицинских технологий, с увеличением риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и риском возникновения нового патологического процесса, с нерациональным использованием ресурсов ОМС, с созданием объективных условий для неудовлетворенности потребителей медицинской помощью.

11. Дефект оказания медицинской помощи - действие (бездействие) медицинского персонала, являющееся:

1) несоответствием помощи (услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законом, или условиям договора; нарушением требований нормативных актов уполномоченного федерального органа исполнительной власти (приказов, стандартов, правил, действующих инструкций, руководств, положений, наставлений и директив, утвержденных приказами);

2) нарушением обычаев делового оборота и обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения;

3) нарушением требований безопасности медицинской услуги;

4) несоответствием помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов), а также в нарушении прав застрахованных в части технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, неправильное оказание (неоказание) медицинской помощи; затруднении стабилизации имеющегося у пациента заболевания; создании условий и повышении риска для возникновения нового патологического процесса; неоптимальном использовании ресурсов медицинского учреждения);

5) нарушением правил оформления медицинской документации.

12. Вневедомственный контроль КМП - исследование случаев оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП страховых медицинских организаций, Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Калининградской области. В задачи эксперта входит выявление фактов ненадлежащего качества медицинской помощи, описание их реальных последствий, выяснение причин их возникновения, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению подобных нарушений в процессе оказания медицинской помощи.



Глава 3. ЗАДАЧИ И КОМПЕТЕНЦИЯ СУБЪЕКТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

13. Вневедомственный контроль объемов и качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляют субъекты вневедомственного контроля:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области (ТФОМС);

страховые медицинские организации (СМО).

14. Основными задачами субъектов вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи являются:

1) организация в пределах своей компетенции проведения первичного экспертного контроля соответствия оказанной медицинской помощи договорным обязательствам и принятому на территории Калининградской области Порядку оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области, а также медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего объема и качества;

2) повышение ответственности лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг путем применения к ЛПУ экономических санкций.

15. ТФОМС в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

1) формирование системы мер по повышению качества медицинской помощи и эффективности использования финансовых ресурсов ОМС на основе данных экспертной деятельности субъектов контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

2) координацию взаимодействия субъектов и участников ОМС на территории Калининградской области в части контроля объемов и качества медицинской помощи;

3) организационно-методическую работу по функционированию системы контроля объемов и качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных граждан;

4) контроль за соблюдением договорных отношений субъектов ОМС;

5) контроль за деятельностью СМО по выполнению функции обеспечения права застрахованных на доступную, качественную медицинскую помощь в рамках программы ОМС, в том числе путем проведения метаэкспертизы (повторной экспертизы);

6) формирование и поддержание в актуальном состоянии регистра экспертов качества медицинской помощи;

7) анализ жалоб и обращений застрахованных, других представителей субъектов ОМС, результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, проводимых СМО и ТФОМС;

8) подготовку материалов для принятия соответствующих мер ТФОМС при нарушениях прав застрахованных граждан медицинскими организациями, СМО;

9) проведение оценки удовлетворенности пациентов качеством предоставляемой медицинской помощи;

10) информирование:

- субъектов ОМС, органов исполнительной власти Калининградской области в области охраны здоровья граждан, а также органов местного самоуправления по решению вопросов местного значения в области охраны здоровья граждан о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС;

- населения Калининградской области о правах застрахованных граждан в системе ОМС;

- обращение в адрес Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью о применении мер к СМО в части приостановления (отзыва) лицензии на осуществление ОМС;

- организацию работы регионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Калининградской области (комиссии по разрешению споров и претензий).

16. СМО в части организации контроля объемов и качества медицинской помощи в пределах своей компетенции осуществляет:

1) организацию и проведение контроля и экспертизы объемов, сроков и качества медицинской и лекарственной помощи, оказанной застрахованным гражданам медицинскими организациями, состоящими со СМО в договорных отношениях;

2) контроль соответствия персонифицированных счетов ЛПУ, выставленных к оплате, условиям действующих договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (далее - договор), заключаемых между СМО и ЛПУ, территориальной программе ОМС, генеральному тарифному соглашению с системой ОМС Калининградской области, способам и порядку оплаты медицинской помощи;

3) организацию и проведение экспертизы объемов и качества медицинской помощи в связи с поступившими заявлениями (жалобами) застрахованных, их законных представителей или страхователей на качество медицинской помощи;

4) анализ результатов экспертизы объемов и качества медицинской помощи, представленных ЛПУ, работающими в системе ОМС, в том числе индикаторов деятельности ЛПУ;

5) применение финансовых санкций по результатам вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с условиями договоров, заключенных с ЛПУ, действующим Порядком оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области, настоящим Положением;

6) предъявление исков к ЛПУ по установленным случаям нарушений прав застрахованных граждан и возмещению ущерба, причиненного застрахованным, возможности применения частичной или полной неоплаты медицинских услуг в случае нарушений условий договора, применение санкций;

7) представление в ТФОМС в установленном порядке сведений о результатах вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, в т.ч. информации о суммах, не подлежащих оплате, ежемесячно до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, в электронном варианте в формате файлов, установленном ТФОМС, и на бумажном носителе в соответствии с настоящим Положением;

9) изучение удовлетворенности застрахованных граждан объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;

10) обобщение и анализ результатов контроля и экспертизы объемов и качества медицинской помощи; предоставление органам управления здравоохранением результатов, выводов и предложений для использования их в системе управления качеством медицинской помощи медицинских организаций;

11) информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС;

12) представление интересов застрахованных граждан в административных и судебных органах.



Глава 4. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС

17. Вневедомственный контроль и экспертизу объемов и качества медицинской помощи осуществляют врачи-эксперты, входящие в территориальный регистр. Формирование и актуализацию территориального регистра врачей-экспертов осуществляет Калининградская региональная общественная организация "Врачебная палата Калининградской области".

18. Деятельность экспертов регламентируется законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными правовыми актами, настоящим Положением, Положениями о штатном и внештатном экспертах качества медицинской помощи СМО.

19. Коллегиальным экспертным органом системы ОМС на территории Калининградской области является региональный координационный совет по организации защиты прав граждан в системе ОМС Калининградской области.

20. Экспертный контроль в системе ОМС проводится на территории Калининградской области по единым методологическим принципам и единой технологии.

21. Финансирование экспертной деятельности в системе вневедомственного контроля осуществляется за счет средств этих субъектов, а также части экономических санкций, налагаемых на юридических и физических лиц и используемых в соответствии с Порядком оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области.

22. Целью вневедомственного контроля является оценка выполненной медицинской услуги конкретному пациенту. В ходе экспертизы медицинской услуги оцениваются:

1) медицинская эффективность;

2) экономическая эффективность;

3) соответствие выбранной медицинской технологии (стандарта) патологическому процессу, его тяжести и течению.

23. Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели.

Медицинская эффективность тем выше, чем ближе медицинский работник по результатам лечения приближается к критериям и параметрам результативности лечения.

Медико-экономическая эффективность оценивается по моделям (стандартам).

При отсутствии моделей (стандартов) контроль осуществляется экспертом на основании анализа истории болезни или амбулаторной карты пациента (оценка процесса).

24. Субъект, осуществляющий вневедомственный контроль, вправе изучать мнение пациентов о качестве предоставляемых медицинских услуг. В случае необходимости для разрешения спорного случая субъект вневедомственного контроля может принять решение о проведении целевого контроля с привлечением других внештатных экспертов.

25. СМО имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи пациентам, застрахованным данной СМО, и по видам помощи, входящим в программу ОМС.

26. Споры по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи решаются комиссией по разрешению претензий участников ОМС.

27. Контроль объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС предусматривает:

- медико-экономический контроль;

- медико-экономическую экспертизу страховых случаев;

- экспертизу качества медицинской помощи.

28. Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экономистами, экспертами-организаторами) СМО.

29. Медико-экономическому контролю подвергаются все счета сплошным методом с целью:

1) проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим Порядком оплаты медицинских услуг в системе ОМС Калининградской области;

2) идентификации принадлежности застрахованных к данной СМО;

3) проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии, структуре и категории ЛПУ;

4) проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг в соответствии с Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС Калининградской области и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).

30. По результатам медико-экономического контроля счетов составляется экспертное заключение (приложение N 1), которое должно содержать следующие сведения:

- наименование, код и место расположения ЛПУ;

- анализируемый период;

- количество сводных счетов, реестров, предъявленных на оплату;

- сумму, предъявленную к оплате;

- количество согласованных к оплате счетов с указанием суммы;

- количество не согласованных к оплате счетов с указанием суммы, в оплате которой отказано;

- обоснование причин неоплаты конкретных случаев медицинской помощи;

- перечень случаев медицинской помощи, подлежащих медико-экономической экспертизе медицинской помощи (экспертизе качества медицинской помощи).

Экспертное заключение является основанием для оплаты предъявленной суммы (или уменьшения суммы оплаты) счетов за отчетный период. Копия экспертного заключения передается в ЛПУ.

В течение месяца с момента получения экспертного заключения ЛПУ может исправить выявленные при первичном экономическом контроле технические ошибки в реестрах или изменить первоначальные суммы ошибочно выставленных к оплате счетов. Исправления оформляются отдельными дополнительными реестрами, которые предоставляются в СМО и рассматриваются при проведении экономического контроля за последующий отчетный месяц. В этом случае СМО имеет право на проведение целевого экспертного контроля, в том числе и экспертизы качества оказанной медицинской помощи (в случае увеличения суммы счета).

31. При организации и проведении медико-экономической экспертизы проводится отбор первичной медицинской документации (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития ребенка и другая медико-статистическая документация) для:

1) анализа соблюдения нормативной длительности лечения;

2) анализа экономико-статистической информации, включая соблюдение гарантированных объемов;

3) проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации;

4) определения действительных сроков нахождения в стационаре при многократной госпитализации больного в течение года с наложением сроков лечения по представленным реестрам; при необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ первичной медицинской документации (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, амбулаторная карта, история болезни и т.д.);

5) отбора случаев медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

6) контроля выполнения целевых показателей доступности и качества медицинской помощи в соответствии с приказами МЗ Калининградской области и ТФОМС Калининградской области;

7) срок проведения медико-экономической экспертизы после получения счетов-реестров не может превышать период более 3 месяцев;

8) период охвата проведения медико-экономической экспертизы по случаям многократной госпитализации с наложением и без наложения сроков лечения составляет 3 месяца.

По итогам медико-экономической экспертизы в случае выявления нарушений оплата счетов может быть частично или полностью отклонена.

По результатам медико-экономической экспертизы на каждый страховой случай заполняется экспертная карта (приложение N 2) и акт медико-экономической экспертизы (приложение N 3). Результаты медико-экономической экспертизы, оформленные актом, являются основанием для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи.

32. Экспертиза качества медицинской помощи проводится внештатными экспертами качества медицинской помощи, имеющими соответствующую квалификацию по профилю проверяемой медицинской помощи, в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения, составлением мотивированного экспертного заключения о надлежащем/ненадлежащем качестве оказания медицинской помощи.

33. Экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться в виде:

- планового (тематического) контроля;

- целевой экспертизы качества.

34. Плановый контроль медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией ежемесячно в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по графику планового контроля, согласованному с лечебным учреждением. План (график) проверок разрабатывается на год и заблаговременно согласовывается с ЛПУ.

Плановый контроль качества медицинской помощи проводится с целью оценки объемов и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, рационального использования средств ОМС.

Плановый контроль качества медицинской помощи проводится на основании выборки случаев оказания медицинской помощи из реестров пролеченных больных.

Плановый контроль качества медицинской помощи проводится по случаям лечения, предъявленным к оплате, путем сопоставления выполненных объемов, сроков, качества медицинской помощи и полученных результатов действующим на момент лечения единым медико-экономическим стандартам, учитывая особенности течения заболевания у данного пациента. Период охвата плановым экспертным контролем случаев лечения с исходами "выздоровление" или "улучшение" не может превышать 6 месяцев.

Тематические плановые экспертизы проводятся в объеме и в сроки, определенные ТФОМС.

35. Обязательный объем планового контроля качества медицинской помощи, подлежащий экспертному анализу, должен составлять не менее 50 экспертиз на 1000 (тысячу) застрахованных по случаям лечения в стационаре и амбулаторно-поликлинических учреждениях, но не более 5% от количества пролеченных больных с исходом "улучшение и выздоровление в данном ЛПУ".

36. В амбулаторно-поликлинических учреждениях плановая медико-экономическая экспертиза проводится штатными врачами-экспертами, в необходимых случаях с привлечением внештатных врачей-экспертов. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится внештатными врачами-экспертами. Медико-экономической экспертизе подлежат:

1) случаи лечения с назначением лекарственных средств по дополнительному лекарственному обеспечению категорий лиц, имеющих право на получение государственной и региональной социальной помощи;

2) случаи оказания амбулаторно-поликлинической помощи больным с повторными госпитализациями в течение 3 месяцев;

3) случаи лечения в дневном стационаре с последующей госпитализацией в стационар круглосуточного пребывания;

4) случаи амбулаторного поликлинического лечения при наличии четырех и более вызовов скорой медицинской помощи в течение месяца.

37. На станциях скорой медицинской помощи, отделениях скорой медицинской помощи при лечебно-профилактических учреждениях плановая медико-экономическая экспертиза проводится штатными врачами-экспертами, в необходимых случаях с привлечением внештатных врачей-экспертов. Экспертиза качества оказания медицинской помощи проводится внештатными врачами-экспертами в случаях:

1) случаи летальных исходов в присутствии бригады скорой медицинской помощи;

2) повторные вызовы бригады скорой помощи в течение 48 часов (к одному и тому же больному, оставленному на дому или не госпитализированному в лечебное учреждение по направлению бригады скорой медицинской помощи);

3) активное (повторное) посещение бригады скорой помощи в течение 48 часов больного, оставленного на дому, вследствие отказа от госпитализации или по другим причинам;

4) все синдромальные диагнозы.

37. В ЛПУ, финансирование которых осуществляется в соответствии с представленными реестрами на оплату медицинских услуг, плановому контролю качества медицинской помощи в 100% подлежат случаи:

1) случаи с неблагоприятными исходами заболеваний (летальный исход, ухудшение, осложнения в результате лечения, исходы без перемен);

2) непрофильная госпитализация больного;

3) повторная госпитализация больного в течение 3 месяцев путем переводов в другие отделения или другие ЛПУ;

4) повторная госпитализация больного в течение 3 месяцев с интервалами между госпитализациями, но в отделения аналогичного профиля;

5) случаи превышения лекарственных стандартов в родильных и гинекологических отделениях;

6) случаи лечения больного сроком менее 60% от нормативных, за исключением высокотехнологичных методов лечения (лапароскопические, эндовизионные методы);

7) повторная госпитализация больных с наложением сроков лечения;

8) законченные случаи лечения (выписки) больных социально значимыми заболеваниями.

38. В стационарных отделениях ЛПУ, финансирование которых осуществляется по подушевому принципу, плановому медико-экономическому экспертному анализу в 100% подлежат случаи:

1) случаи с неблагоприятными исходами заболеваний (летальный исход, ухудшение, осложнения в результате лечения, исходы без перемен);

2) повторная госпитализация больного в течение 3 месяцев путем переводов в другие отделения или другие ЛПУ.

38. Целевой контроль проводится:

1) на основании жалобы застрахованного, его родственников или страхователя на неудовлетворенность оказанной медицинской помощью;

2) на основании выявленных дефектов при анализе неоплаченных счетов;

3) по запросам правоохранительных органов и иных органов государственной власти;

4) внутрибольничного инфицирования и осложнений.

Поводами для проведения целевой экспертизы могут быть:

1) случаи летальных исходов при оказании медицинской помощи;

2) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

3) повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение месяца (квартала);

4) заболеваний с удлиненными или короткими сроками лечения;

5) в период получения застрахованным медицинской помощи может проводиться очная экспертиза качества оказания медицинской помощи, в том числе по инициативе застрахованного.

Дата целевой проверки согласовывается с лечебно-профилактическим учреждением не менее чем за 3 дня до ее проведения. Длительность проверки не может превышать 10 дней.

39. Медицинское учреждение обязано вести документальную регистрацию своей деятельности с учетом необходимости обеспечения достоверной и полной информации в соответствии с требованиями к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации (приложение N 4).

40. По каждому случаю контроля качества медицинской помощи, проведенного внештатными врачами-экспертами, оформляется соответствующая экспертная карта (приложения N 5, 6, 7).

41. По итогам всей проверки составляется акт экспертного контроля качества медицинской помощи в двух экземплярах (приложение N 8). Акт визируется главным врачом ЛПУ. Один экземпляр акта остается в ЛПУ, второй - в СМО.

42. Случай, признанный дефектным, должен быть обсужден с представителями проверяемого ЛПУ.

Эксперты СМО проводят анализ результатов контроля один раз в 6 месяцев в разрезе каждого ЛПУ, формируют общее экспертное заключение, которое в обязательном порядке доводится до сведения ЛПУ и ТФОМС. При наличии дефектов качества медицинской помощи сведения предоставляются в Министерство здравоохранения Калининградской области, управление здравоохранения администрации городского округа "Город Калининград".

43. При выявлении нарушений в ЛПУ по заключению внештатного эксперта СМО вправе:

1) не принять к оплате необоснованно заявленные на оплату счета или частично не оплатить предъявленные счета;

2) применить к ЛПУ экономические санкции (приложения N 9, 10, 11);

3) довести до органов местного самоуправления и соответствующих органов управления здравоохранением результаты проверок;

4) представлять интересы застрахованного на всех этапах разрешения спора (конфликта), в том числе при предъявлении иска ЛПУ или врачу;

5) при фактах незаконного взимания денежных средств с застрахованного обязать ЛПУ вернуть пациенту затраченные средства в полном объеме.

44. ТФОМС ежемесячно контролирует объем проведенных экспертиз, ежеквартально анализирует показатели экспертной деятельности страховой медицинской организации в разрезе ЛПУ и территории в целом. С целью обобщения материалов, анализа экспертной деятельности ТФОМС проводит совещания со СМО, представителями ЛПУ, ответственными за проведение экспертного контроля, представителями врачебной палаты не реже 2 раз в год. Обобщенные материалы доводятся до сведения СМО, Министерства здравоохранения Калининградской области, муниципальных органов управления здравоохранения, органов местного самоуправления соответствующих муниципальных образований Калининградской области.

45. С целью изучения мнения о работе медицинского учреждения по вопросам объемов и качества предоставляемой медицинской помощи может проводиться опрос и анкетирование застрахованных.



Глава 6. УЧЕТ И ОТЧЕТНОСТЬ ОТДЕЛОВ ЗАЩИТЫ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ

46. Страховщики ежемесячно до 20-го числа месяца, следующего за отчетным, представляют в ТФОМС сведения о результатах экономического контроля счетов, реестров на оплату медицинской помощи, а также о проведении вневедомственной медико-экономической экспертизы медицинской помощи в соответствии с утвержденной в установленном порядке статистической отчетностью.

47. Учетно-отчетными документами являются:

1) экспертная карта (ежемесячно до 20-го числа по прошествии месяца после представления страховой медицинской организацией счетов и реестров);

2) государственная ведомственная отчетность, форма N ПГ (в сроки, определяемые ТФОМС).

Учетно-отчетные документы представляются в ТФОМС на магнитных и бумажных носителях.

Учетно-отчетные документы отделов защиты прав застрахованных страховых медицинских организаций подлежат хранению 3 года.



Глава 7. ОБЖАЛОВАНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ И ЭКСПЕРТИЗЫ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

48. Споры по вопросам контроля объемов и качества медицинской помощи решаются комиссией по разрешению споров и претензий регионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Калининградской области.

49. В случае несогласия со страховой медицинской организацией по результатам проверки и экономическими санкциями ЛПУ обращается с мотивированной претензией в страховую медицинскую организацию в течение 30 дней с момента получения от СМО "Акта экспертного контроля". В случае несогласия с решением СМО по претензии ЛПУ имеет право обратиться с мотивированной претензией в комиссию по разрешению претензий и споров регионального координационного совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС Калининградской области в течение 30 дней после получения ответа от СМО.

Претензия оформляется в письменном виде, вместе с претензией передается необходимая медицинская и другая документация. Комиссия по разрешению претензий регионального координационного совета рассматривает поступившие материалы в течение 30 дней со дня поступления претензии. По согласованию сторон может быть проведена метаэкспертиза (повторная экспертиза) с привлечением внештатных экспертов. О времени рассмотрения претензии на совещании рабочей группы координационного совета руководство ЛПУ и СМО оповещаются не позднее чем за 3 рабочих дня. Оплату работы эксперта производит сторона, чьи действия будут признаны неправомерными.

50. При несогласии ЛПУ с выводами комиссии по разрешению претензий Совета оно вправе обжаловать решение в установленном законодательством порядке.

51. Если ЛПУ в месячный срок не оспорило выводы экспертизы, сумма экономических санкций, указанных в акте экспертного контроля качества медицинской помощи, взыскивается СМО путем частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг.



Глава 8. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СУММ, НЕОБОСНОВАННО ПРЕДЪЯВЛЕННЫХ К ОПЛАТЕ, И СРЕДСТВ, ПОЛУЧЕННЫХ ОТ ЭКОНОМИЧЕСКИХ САНКЦИЙ

52. Суммы, необоснованно предъявленные к оплате, по результатам первичного медико-экономического контроля в соответствии с экспертным заключением подлежат возврату в резерв оплаты медицинских услуг СМО.

53. Средства, полученные от экономических санкций по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, распределяются в соответствии с договорами между ТФОМС и СМО. По согласованию с ЛПУ допускается проводить удержание средств экономических санкций частями по утвержденному графику.

54. Экономические санкции за некачественно оказанную медицинскую помощь и по результатам медико-экономической экспертизы взимаются СМО с ЛПУ в соответствии с актом экспертного контроля, заверенным в установленном порядке, в следующем месяце после проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем неполной оплаты счетов ЛПУ и распределяются в следующем порядке:

50% - в резерв финансирования предупредительных мероприятий;

50% - на ведение дела.



Приложение N 1
к Положению о системе
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                     Экспертное заключение N _ _ _ _ _
           Первичного медико-экспертного контроля сводных счетов
                     и реестров индивидуальных счетов


    Счет основной (дополнительный) за _____________ 201__ г.
Вид медико-экономического контроля: ______ (первичный - 1, повторный - 2)
    Наименование и код Страховщика, получившего счета от ЛПУ ______________
    _________________________________________________


    Название и код территории местонахождения Страховщика _________________


    Наименование, местонахождение и код ЛПУ, предъявившего счета __________


    На  анализ представлены сводные  счета  и реестры счетов  за медуслуги,
    оказанные (незастрахованным, застрахованным) гражданам ________________


    Всего представлено счетов на сумму ____________________ руб.


Представленные для первичного экономического контроля счета включают:
За стационарную медпомощь: сводных счетов ___________________ Реестров инд.
счетов __________________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
За стационарозамещающую медпомощь: сводных счетов ___________ Реестров инд.
счетов _________________ индивидуальных счетов ___________________ на сумму
____________________ руб.
За амбулаторно-поликлиническую медпомощь: сводных счетов _________ Реестров
инд. счетов _____________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
За стоматологические медуслуги: сводных счетов ______________ Реестров инд.
счетов __________________ индивидуальных счетов __________________ на сумму
____________________ руб.
1. Согласовано к оплате всего счетов на сумму _______________ руб.
2. Не согласовано к оплате счетов на сумму ___________ руб., в том числе:
2.1. Не подлежит оплате ____ индивидуальных счетов на сумму ________ руб.
-------+-------+------+--------+--------+--------+-------+-------+---------
¦Код   ¦Код    ¦Период¦Ф.И.О   ¦Код     ¦Сумма,  ¦Код    ¦Сумма  ¦Примеча-¦
¦струк-¦отдел. ¦      ¦пациента¦причины ¦подлежа-¦финан- ¦финан- ¦ния*    ¦
¦тур.  ¦или    ¦      ¦(пол-   ¦отказа  ¦щая     ¦совых  ¦совых  ¦        ¦
¦под-  ¦профиля¦      ¦ностью) ¦в оплате¦отказу  ¦санкций¦санкций¦        ¦
¦разд. ¦коек   ¦      ¦        ¦        ¦в оплате¦       ¦       ¦        ¦
¦      ¦(для   ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
¦      ¦стац.  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
¦      ¦медпо- ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
¦      ¦мощи)  ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
+------+-------+------+--------+--------+--------+-------+-------+--------+
¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
+------+-------+------+--------+--------+--------+-------+-------+--------+
¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
+------+-------+------+--------+--------+--------+-------+-------+--------+
¦      ¦       ¦      ¦        ¦        ¦        ¦       ¦       ¦        ¦
-------+-------+------+--------+--------+--------+-------+-------+---------


2.2.  Подлежит  проведению  экспертизы  качества медицинской помощи (заявка
прилагается)
Дата    предъявления    счетов    Страховщику    медицинским    учреждением
"___" ________ 201__ г.
Дата проверки счетов (реестров) "___" ________ 201__ г.
Специалист эксперт-организатор (Ф.И.О. и подпись) _________________________
    Директор СМО (Ф.И.О. и подпись) _______________________________________
    Главный врач _______________________________________________ ознакомлен


Приложение N 2
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                             ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
                      медико-экономической экспертизы
   (стационарной, амбулаторно-поликлинической, скорой медицинской помощи)


Страховая медицинская организация ____________________
Лечебно-профилактическое учреждение: __________________________
Отделение (вид бригады): ____________________
Лечащий врач: _____________________________
N  медицинской  карты /вызова СП (стационарного или амбулаторного больного)
_____________________


                             Паспортная часть:


___________________________________________________________________________
Дата экспертизы ____________ Вид экспертизы: 1-план./2-мет.эксп./3-целевая/
4-тематическая
Ф.И.О. больного _____________________________________ Возраст _____________
Адрес ________________________
N страхового полиса ______________________
Диагноз
основной __________________________________________________________
Код МКБ10 _______________
Осложнение основного ______________________________________________________
Сопутствующий диагноз _______________________________________________


___________________________________________________________________________
Операция __________________________ Дата ________________
Осложнения ___________________________________________________________
Дата поступления (посещения/вызова) _________________
Дата выписки _____________________
Срок лечения: норма _______________ Факт __________________


                                ЭКСПЕРТИЗА


1. Медицинская документация представлена:
                    Да                                     Нет
                     Не представлена по уважительной причине
2. Госпитализация:
                    - плановая
                    - госпитализация в экстренном порядке
3. Наличие направления фондодержателя:
                    да                                     нет
   4. Соответствует ли заключительный диагноз коду МКБ Х в реестре:
                    Да                                     нет
4. Длительность лечения (количество услуг, посещений, койко-дней,
пациено-дней) соответствует реестру:
                    Да                                     нет
   6. Исход заболевания по истории болезни соответствует реестру:
                    Да                                     нет


   7. Оформление медицинской документации
       - удовлетворительное
       - неудовлетворительное
       - неудовлетворительное,  приведшее  к невозможности оценить динамику
состояния пациента и характер медицинской помощи.


13. Заключение эксперта
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________
Стоимость к/дня _____________________
Оплата по норме ____________________
Доплата за __________ к/дней           Сумма доплаты _________________
Оплата (всего) ______________________________
Экономические санкции: код __________ процент _______ Сумма _______________
Итого к оплате ___________________________
Ф.И.О. и подпись эксперта _________________/_____________________/
Заместитель главного врача по экспертизе ________________/_______________


Приложение N 3
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                                                     Акт
                                       медико-экономической экспертизы


Наименование страховой медицинской организации ____________________________


Ф.И.О. руководителя экспертного контроля _________________________ Наименование ЛПУ _____________________


Проверяемый период: с "___" _________ 201_ г. по "____" _________ 201_ г.


----+---T------+-----T-----+------+-------+------+------+------+-----T-----+--------+------+--------+---------
¦ N ¦ФИО¦N     ¦Год  ¦Адрес¦Место ¦N амб. ¦Дата  ¦Дата  ¦Код   ¦Стои-¦Код  ¦Сумма   ¦Подле-¦Код     ¦Сумма   ¦
¦п/п¦   ¦полиса¦рож- ¦     ¦работы¦карты, ¦начала¦оконч.¦МКБ-10¦мость¦нару-¦неоплаты¦жит   ¦экономи-¦экономи-¦
¦   ¦   ¦      ¦дения¦     ¦      ¦истории¦лече- ¦лече- ¦      ¦лече-¦шения¦        ¦оплате¦ческой  ¦ческой  ¦
¦   ¦   ¦      ¦     ¦     ¦      ¦болезни¦ния   ¦ния   ¦      ¦ния  ¦     ¦        ¦сумма ¦санкции ¦санкции ¦
+---+---+------+-----+-----+------+-------+------+------+------+-----+-----+--------+------+--------+--------+
¦   ¦   ¦      ¦     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦     ¦        ¦      ¦        ¦        ¦
+---+---+------+-----+-----+------+-------+------+------+------+-----+-----+--------+------+--------+--------+
¦   ¦   ¦      ¦     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦     ¦        ¦      ¦        ¦        ¦
+---+---+------+-----+-----+------+-------+------+------+------+-----+-----+--------+------+--------+--------+
¦   ¦   ¦      ¦     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦     ¦        ¦      ¦        ¦        ¦
+---+---+------+-----+-----+------+-------+------+------+------+-----+-----+--------+------+--------+--------+
¦   ¦   ¦      ¦     ¦     ¦      ¦       ¦      ¦      ¦      ¦     ¦     ¦        ¦      ¦        ¦        ¦
----+---+------+-----+-----+------+-------+------+------+------+-----+-----+--------+------+--------+---------
Всего проведено экспертиз _________ Из них признано дефектными _______ (_____-%)


Экономические санкции налагаются по ______ экспертизам. На сумму ___________________
Руководитель СМО _____________________________ Ф.И.О. ______________________________
                     /подпись/
Руководитель ЛПУ _____________________________ Ф.И.О. _____________________________
                     /подпись/
Дата "____" ____________ 201_ г


Приложение N 4
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



ТРЕБОВАНИЯ к медицинским учреждениям по оформлению медицинской документации

1. Медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), обязано:

1) вести учет финансовых операций по средствам ОМС в порядке, установленном действующим законодательством, Федеральным и территориальным фондами ОМС;

2) оформлять первичную медицинскую и учетную статистическую документацию в соответствии с нормативными актами и инструктивными материалами разборчиво, заверяя каждую запись подписью лечащего врача, врача-консультанта и указывая дату осмотра пациента.

2. Карта амбулаторного пациента должна содержать:

1) полностью заполненную паспортную часть (фамилия, имя, отчество полностью; дата, месяц, год рождения, адрес по прописке, серию и номер документа, удостоверяющего личность гражданина, идентификационный номер пациента);

2) лист уточненных диагнозов;

3) лист учета профилактических прививок;

4) записи амбулаторных посещений (операций) с указанием анамнеза, жалоб, состояния пациента на момент обращения, данных физикального обследования, назначенного обследования, лечения и с обоснованием диагноза, сроков лечения, госпитализации в стационар круглосуточного или дневного пребывания;

5) результаты лабораторных и инструментальных исследований;

6) лист флюорографических и других целевых осмотров; записи о проведенных консультациях (вкладыши записей узких специалистов);

7) клинический диагноз должен быть полным, согласно действующей классификации болезней; указываются сопутствующие диагнозы, их форма, стадия и осложнения заболевания (операции), патологоанатомический диагноз с указанием внешних причин смерти;

8) этапные эпикризы диспансерного наблюдения и план мероприятий;

9) направление на госпитализацию;

10) выписки из истории болезни (ф. N 027/у);

11) данные осмотра и решение медико-социальной экспертизы;

12) данные о выдаче, продлении и закрытии листка временной нетрудоспособности, справки;

13) данные о направлении на санаторно-курортное лечение.

В карте развития ребенка дополнительно дается информация:

1) о дородовом патронаже;

2) о течении беременности, родов, оценке состояния новорожденного при рождении; динамика раннего неонатального периода;

3) этапные эпикризы с оценкой физического и нервно-психического развития ребенка.

3. Карта вызова скорой (неотложной) помощи должна содержать:

1) полностью оформленную паспортную часть;

2) время приема вызова;

3) время передачи вызова, разборчиво фамилию врача (фельдшера), принявшего вызов;

4) время выезда и прибытия бригады;

5) жалобы пациента;

6) анамнез заболевания;

7) объективный статус (признаки, значимые для постановки диагноза);

8) время и обстоятельства получения травмы;

9) диагноз, транспортабельность;

10) назначения;

11) сведения о состоянии пациента после оказания помощи.

Все записи врача (фельдшера) должны быть фиксированы по времени.

4. История болезни стационарного больного должна содержать:

1) паспортную часть с четким заполнением всех предусмотренных полей;

2) дату, месяц и год рождения;

3) наименование страховой медицинской организации;

4) серию и номер страхового полиса ОМС;

5) серию и номер документа, удостоверяющего личность гражданина;

6) идентификационный номер пациента;

7) на титульном листе указывается наличие аллергологических реакций;

8) подробный статус, жалобы, данные анамнеза, объективного статуса, предварительный диагноз при поступлении, план обследования и лечения;

9) обоснование клинического диагноза (устанавливается в течение 3 суток с момента поступления. Формулировка диагноза должна соответствовать действующей международной классификации болезней.

5. План ведения больного:

1) сроки осмотра заведующим подразделением;

2) консультации специалистами по показаниям;

3) проведение и решение консилиума;

4) у тяжелых больных в день поступления осмотр, запись в истории болезни, предварительный диагноз, план обследования и лечения проводит заведующий отделением совместно с лечащим врачом;

5) дневники интенсивного наблюдения оформляются не реже 1 раза в 3 часа;

6) динамическое наблюдение - не реже 1 раза в день;

7) плановое наблюдением за больным в зависимости от стабилизации состояния от 1 раза в день до 1 раза в 3 дня, но не реже;

8) этапные эпикризы оформляются не реже 1 раза в 10 дней и должны отражать динамику состояния за период лечения с момента поступления;

9) этапный эпикриз оформляется при передаче (переводе) больного другому специалисту (в другое отделение), а также при превышении срока пребывания в стационаре (обоснование) и при выписке больного из стационара с оценкой результата (исхода) и данными рекомендациями.

6. По установленным формам ведутся:

1) температурный лист;

2) лист назначений и расхода лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения;

3) лист с результатами обследований, исследований, проведенных процедур и т.д.

7. Оформляются показания к проведению специальных процедур и делаются отметки:

1) о введении противо-сыворотки и наличие реакции на ее введение;

2) о группе крови и резус-факторе (титульный лист истории болезни);

3) показания к операции и предоперационный эпикриз, согласие со стороны пациента или его родственников (опекуна) на проведение оперативного вмешательства; протокол операции;

4) наркозная карта;

5) реанимационная карта;

6) протокол патологоанатомического исследования, патологоанатомического диагноза;

7) протокол о проведенных трансфузиях крови и ее препаратов;

8) результаты обследования на КЛУ, ВИЧ-инфекцию;

9) сведения о выдаче листка временной нетрудоспособности (справки);

10) расписка об отказе больного, его родственников (опекуна) от назначений, обследований, оперативного вмешательства;

11) сведения о нарушении режима ЛПУ и т.д.



Приложение N 5
к Положению
об организации вневедомственного контроля
объемов и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области

                      ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА амбулаторного
                       (стоматологического) больного


Страховая медицинская организация ____________________
Дата экспертизы: ____________________
Амбулаторно-поликлиническое учреждение:
Врач, начавший лечение: ___________
Врач, закончивший лечение: _____________________________
N амбулаторной карты ____________ N участка: _____________


                          Паспортная часть:


Ф.И.О. больного: _______________________ Пол: М/Ж
Серия и N полиса _______________________________ Возраст: _________________
Адрес: ____________________________________________________________________
Социальное положение: _____________________________________________________
Б/л (справка) выдан ____________________________ закрыт ___________________
Основной диагноз: ______________________________
                                                               Шифр МКБ-10.
______________________________________________________________
Осложнение основного: _______________________________________
                                                               Шифр МКБ-10.
______________________________________________________________
Сопутствующий диагноз: ______________________________________
                                                               Шифр МКБ-10
______________________________________________________________
Дата первичного обращения: ______________________ Дата последнего посещения
(по законченному случаю) __________________________________________________
Заболевание:    острое
                впервые выявленное хроническое
                известное ранее хроническое
                (указать обострение, какое в текущем году)


Цель обращения: лечебно-диагностическая
                консультативная
                диспансерное наблюдение
                профосмотр
                медико-социальная
                прочая (уточнить) ______
Оценка внутриведомственного контроля:


Социальная реабилитация:
         выписан на работу
         первичная инвалидность (группа) ___________ дата МСЭК ____________
         снятие инвалидности (дата МСЭК) __________________________________
         изменение группы инвалидности (группа, дата) _____________________


                                ЭКСПЕРТИЗА:
1. Обследование:
полное         полное               неполное - 5   неполное
своевременное  несвоевременное - 5  своевременное  несвоевременное - 10
----+---¬      ----+---¬            ----+---¬      ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦            ¦   ¦ * ¦      ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+            +---+---+      +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦            ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----            ----+----      ----+----


2. Диагноз:


полный         полный - 5       неполный - 5   неполный
своевременный  несвоевременный  своевременный  несвоевременный - 10
----+---¬      ----+---¬        ----+---¬      ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦      ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+        +---+---+      +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦        ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----        ----+----      ----+----


3. Лечение:
правильное/неправильное         полноценное/неполноценное
своевременное  несвоевременное  своевременное  несвоевременное - 10
----+---¬      ----+---¬        ----+---¬      ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦      ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+        +---+---+      +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦        ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----        ----+----      ----+----


4. Преемственность:
                     Есть                         нет - 5
                     нет (Умер)
5. Исход заболевания:
          выздоровление
          улучшение (снятие обострения)
состояние без перемен (не связан. с лечен.) сост. без перемен (связан. с леч.) - 10
          ухудшение                         ухудшение (связанное с лечением) - 30
          смерть                            смерть (связанное с лечением) - 50
          прочее (указать исход) ___________
7. Оформление амбулаторной карты (соответствие объема выполненных работ в УЕТ
                     кодам в медицинской документации)


Общая оценка: ____________________ соответствует стандарту/не соответствует
стандарту
в баллах ________ коэффициент качества _________
___________________________________________________________________________
Заключение эксперта: (подлежит оплате количество УЕТ) _____________________
___________________________________________________________________________
Экономические санкции код; ______________ Сумма ___________________________
Ф.И.О. и подпись эксперта _________________________________________________
Заместитель главного врача ________________________________________________


Приложение N 6
к Положению о системе
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                             ЭКСПЕРТНАЯ КАРТА
                          стационарного больного


Страховая медицинская организация ____________________
Лечебно-профилактическое учреждение: _______________________
Отделение: ________________
Лечащий врач: ________________________ N истории болезни ________________


                             Паспортная часть:
___________________________________________________________________________
Дата экспертизы ____________ Вид экспертизы: 1-план./2-мет. эксп./3-целевая
Ф.И.О. больного ________________________ Адрес ____________________________
N страхового полиса ___________________________ Возраст ____________


    Диагноз
    основной __________________________________________________
Код МКБ10 ___________________
Осложнение основного _______________________________________________
Сопутствующий диагноз ______________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Операция _____________________________ Дата __________________
Осложнения _________________________________________________________
Дата поступления _____________________ Дата выписки ________________
Срок лечения: норма __________________ Факт ____________________
Результат внутриведомственной экспертизы ___________________________


---------------------------------------------------------------------------
                                ЭКСПЕРТИЗА


1. Соответствует ли предварительный диагноз диагнозу при поступлении?
      да                                              нет
2. Соответствует ли клинический диагноз предварительному диагнозу?
      да                                              нет
3. Соответствует ли заключительный диагноз клиническому диагнозу?
      да                                              нет - (-5)
4. Госпитализация:


   обоснованная                             необоснованная (не оплачивается)
   своевременная                            несвоевременная
   больной обследован                       больной не обследован
   на догоспитальном этапе                  на догоспитальном этапе - (-10)
                          госпитализирован
                          в экстренном порядке
5. Обследование


полное         полное           неполное       неполное
своевременное  несвоевременное  своевременное  несвоевременное
    0               (-5)             (-5)          (-10)
----+---¬      ----+---¬        ----+---¬      ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦      ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+        +---+---+      +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦        ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----        ----+----      ----+----


    6. Диагноз


Правильный     правильный     правильный       правильный       неправильный
полный         неполный       полный           неполный         неполный
своевременный  своевременный  несвоевременный  несвоевременный  несвоевременный
    0             (-5)           (-5)            (-10)            (-15)
----+---¬      ----+---¬      ----+---¬        ----+---¬        ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+      +---+---+        +---+---+        +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+      +---+---+        +---+---+        +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----      ----+----        ----+----        ----+----


    7. Лечение


правильное     правильное     правильное       правильное       неправильное
полноценное    неполноценное  полноценное      неполноценное    неполноценное
своевременное  своевременное  несвоевременное  несвоевременное  несвоевременное
       0            (-5)           (-5)            (-10)            (-15)
----+---¬      ----+---¬      ----+---¬        ----+---¬        ----+---¬
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+      +---+---+        +---+---+        +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦      ¦ * ¦   ¦        ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦
+---+---+      +---+---+      +---+---+        +---+---+        +---+---+
¦ * ¦   ¦      ¦ * ¦   ¦      ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦        ¦   ¦ * ¦
----+----      ----+----      ----+----        ----+----        ----+----


    8. Наличие осложнений в течении заболевания, возникших в процессе лечения
       0 - нет или связанные с характером имеющихся заболеваний
           есть
             (-10) - а) обусловлены неквалифицированным лечением
             (-5) - б) обусловлены др. причинами внутрибольничного характера
    9. Исход заболевания
          0 - выздоровление
          0 - улучшение
          (-5) - состояние без перемен, обусловленное неквалифицированным лечением
          (-10) - ухудшение, обусловленны неквалифицированным лечением
          (-50) - смерть, обусловленны неквалифицированным лечением
    10. Преемственность
        0 - есть или нет (умер)
        -5 - нет
    11. Оформление истории болезни
        0 - удовлетворительно
        (-5) - неудовлетворительное
    12. Общая оценка _____________ соответствует стандарту/не соответствует
        стандарту в баллах ____________ коэффициент качества ______________
    13. Заключение эксперта
        1. Длительность пребывания не обоснована (объяснение)
        2. Длительность пребывания обоснована
        2.1. В   связи  с  тяжестью  или  особенностями  течения  основного
             заболевания
        2.2. В связи с сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на течение
             основного заболевания
        2.3. В   связи   с   сопутствующими  заболеваниями,  потребовавшими
             дополнительного лечения в условиях данного отделения
    Стоимость к/дня _____________________
    Оплата по норме (прейскурант) ____________________
    Доплата за __________ к/дней              Сумма доплаты _______________
    Оплата (всего) ______________________________
    Экономические санкции: код __________ процент _______ Сумма ___________
    Итого к оплате ___________________________


    Ф.И.О. и подпись эксперта _________________/_____________________/
    Заместитель главного врача
    по экспертизе ________________/______________


Приложение N 7
к Положению о системе
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                             Экспертная карта
                     вызова скорой медицинской помощи


    Страховая медицинская организация _____________________________________
    Дата экспертизы _____________________
    Лечебно-профилактическое учреждение ___________________________________
    Вид бригады: врачебная общепрофильная, фельдшерская, специализированная
________________________________________________
    Врач(фельдшер) оказавший медицинскую помощь ___________________________
    N карты вызова скорой медицинской помощи _________________
    Дата вызова: ___________
    Время: приема вызова передачи бригаде выезда прибытие на место
    Повод к вызову ____________________________________________________
    Вызывает _________________________________


                             Паспортная часть:


    Ф.И.О. больного ______________________________________________ Пол: М/Ж
    Серия и N полиса _________________________________ Возраст ____________
    Место проживания ______________________________________________________
    Житель  по  прописке:  город,  село,  БОМЖ,  приезжий,  граждан.   СНГ,
иностранец.
    Структура вызова:                    Результат выезда:


-------------------------------+-----   -----------------------------+-----
¦   Несчастный случай          ¦    ¦   ¦   Больной обслужен         ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Заболевание острое         ¦    ¦   ¦   Не найден на месте       ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Заболевание хроническое    ¦    ¦   ¦   Отказ от помощи          ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Патология беременности     ¦    ¦   ¦   Вызов ложный             ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Плановая перевозка         ¦    ¦   ¦   Алкогольное опьянение    ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Экстренная перевозка       ¦    ¦   ¦   Наркотическое опьянение  ¦    ¦
+------------------------------+----+   +----------------------------+----+
¦   Повторный вызов (в течение ¦    ¦   ¦   Смерть до прибытия СМП   ¦    ¦
¦ 24 час.)                     ¦    ¦   +----------------------------+----+
+------------------------------+----+   ¦   Смерть в присутствии СМП ¦    ¦
¦   Активный вызов             ¦    ¦   +----------------------------+----+
+------------------------------+----+   ¦   Пациент практически      ¦    ¦
¦   Попутный вызов             ¦    ¦   ¦ здоров                     ¦    ¦
-------------------------------+-----   -----------------------------+-----


    Задержка выезда:  отсутствие транспорта,   врача (фельдшера),   бригады
соответствующего профиля, организационных неполадок, другие причины.


    Основной диагноз: _____________________________________________________
    ____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______
    Осложнение заболевания: _______________________________________________
    ____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______
    Сопутствующий диагноз: ________________________________________________
    ____________________________________________________ Шифр МКБ-10 ______


    Оценка внутриведомственного контроля: _____________________________


                                ЭКСПЕРТИЗА


1. Выезд:
         своевременно    несвоевременно - 10    несвоевременно - 20
                         задержка до 15 мин.    позже 15 мин.
2. Диагноз:
         Полный          неполный - 10          неправильный - 20


3. Оказанная медицинская помощь:


   ЭКГ                   иммобилизация          промывание желудка
   Кислород              глюкометр              рекомендации
   Небулайзер            ИВЛ                    дефибрилляция
   Инъекции в/в          повязка                катеризация мочевого пузыря
   Инъекции в/м          интубация              кардиостимуляция
   Инъекции п/к          жгут                   прочее
   Таблетки              трахеотомия
   Реанимация            инфузия


    Медикаментозная помощь: ___________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
    Перемещение   больного   в   ЛПУ:   доставлен,  госпитализирован  в
ЛПУ ________,
    отказался от госпитализации, отказано в госпитализации, оставлен
    на месте, доставлен домой.
        помощь полноценная              помощь неполноценная - 50


4. Преемственность с амбулаторно-поликлиническими учреждениями:
       а) передан вызов для активного     б) не передан вызов для активного
          посещения врачом поликлиники       посещения врачом поликлиники


5. Оформление карты вызова скорой медицинской помощи:
       а) удовлетворительное              б) неудовлетворительное - 10


    Общая оценка в баллах ___________ Коэффициент качества ________________
    Заключение
    эксперта: _____________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------


    Экономические санкции код ____________ Сумма __________________


    Ф.И.О. и подпись эксперта _____________________________________


    Заместитель главного врача ____________________________________


Приложение N 8
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



                                                        АКТ
                                 экспертного контроля качества медицинской помощи


Наименование страховой медицинской организации ____________________________


Ф.И.О. руководителя экспертного контроля __________________________________ Наименование ЛПУ ________________


Проверяемый период: с "___" _______ 201_ г. по "____" ___________ 201_ г.


--T------+------+------+------+-----T----+-----T------+----T-----+------+---------+-----T-------+---------+-------
¦N¦Ф.И.О.¦N     ¦N     ¦Дата  ¦Дата ¦Дата¦Отде-¦Ф.И.О.¦Код ¦Норм.¦ Норм.¦Доплата  ¦Факт.¦Эксперт¦Сумма    ¦Ф.И.О.¦
¦ ¦паци- ¦страх.¦исто- ¦начала¦окон-¦экс-¦ление¦врача ¦МКБ-¦сро. ¦стоим.¦         ¦стои-¦Оценка ¦экон.    ¦экс-  ¦
¦ ¦ента  ¦полиса¦рии   ¦лече- ¦чания¦пер-¦     ¦      ¦10  ¦лече-¦  сл. ¦         ¦мость¦       ¦санкц.   ¦перта ¦
¦ ¦      ¦      ¦болез-¦ния   ¦лече-¦тизы¦     ¦      ¦    ¦ния  ¦      +---+-----+     ¦       +---+-----+      ¦
¦ ¦      ¦      ¦ни    ¦      ¦ния  ¦    ¦     ¦      ¦    ¦     ¦      ¦Дни¦Сумма¦     ¦       ¦КОД¦Сумма¦      ¦
+-+------+------+------+------+-----+----+-----+------+----+-----+------+---+-----+-----+-------+---+-----+------+
¦1¦   2  ¦   3  ¦   4  ¦   5  ¦  6  ¦  7 ¦  8  ¦   9  ¦ 10 ¦  11 ¦  12  ¦ 13¦  14 ¦  15 ¦   16  ¦ 17¦  18 ¦  19  ¦
L-+------+------+------+------+-----+----+-----+------+----+-----+------+---+-----+-----+-------+---+-----+-------


Всего проведено экспертиз ________ Из них признано дефектными ________ (_____-%)


Экономические санкции налагаются по __________ экспертизам. На сумму _____________


Руководитель СМО ________________________________ Ф.И.О. _________________________
                            /подпись/
Руководитель ЛПУ ________________________________ Ф.И.О. _________________________
                            /подпись/


Дата "____" ____________ 201_ г.


Приложение N 9
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



ПЕРЕЧЕНЬ дефектов при оказании стационарной помощи и соответствующие экономические санкции

----+----------------------+----------------------------+------------------
¦ N ¦ Наименование дефекта ¦       Тяжесть дефекта      ¦     Санкции     ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 1 ¦ Нарушение правил     ¦ 1.1. Нарушение правил      ¦ 5% стоимости    ¦
¦   ¦ оформления           ¦ оформления медицинской     ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦ медицинской          ¦ документации, не повлиявшее¦ или услуги      ¦
¦   ¦ документации         ¦ на лечебно-диагностический ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ процесс;                   ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 1.2. Нарушение правил      ¦ 15% стоимости   ¦
¦   ¦                      ¦ оформления медицинской     ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ документации, приведшее    ¦ или услуги      ¦
¦   ¦                      ¦ к невозможности оценить    ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ динамику состояния         ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ пациента, объем и характер ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ медицинской помощи         ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 2 ¦ Отсутствие           ¦                            ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦ без уважительной     ¦                            ¦ случая или      ¦
¦   ¦ причины медицинской  ¦                            ¦ услуги          ¦
¦   ¦ документации         ¦                            ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 3 ¦ Взимание платы       ¦                            ¦ Возмещение      ¦
¦   ¦ с застрахованного за ¦                            ¦ средств пациенту¦
¦   ¦ медицинские услуги,  ¦                            ¦ лечебно-        ¦
¦   ¦ предусмотренные      ¦                            ¦ профилактическим¦
¦   ¦ программой ОМС       ¦                            ¦ учреждением     ¦
¦   ¦ (за исключением      ¦                            ¦ и 50% стоимости ¦
¦   ¦ медицинских услуг,   ¦                            ¦ случая          ¦
¦   ¦ объективно не        ¦                            ¦ стационарного   ¦
¦   ¦ показанных пациенту  ¦                            ¦ лечения         ¦
¦   ¦ и выполненных        ¦                            ¦                 ¦
¦   ¦ по его желанию)      ¦                            ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 4 ¦ Выставление счета    ¦                            ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦ за услуги,           ¦                            ¦ случая          ¦
¦   ¦ не предусмотренные   ¦                            ¦                 ¦
¦   ¦ программой ОМС       ¦                            ¦                 ¦
¦   ¦ и лицензией ЛПУ      ¦                            ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 6 ¦ Госпитализация       ¦ 6.1. Госпитализация        ¦ Оплата по       ¦
¦   ¦ без показаний        ¦ непрофильная;              ¦ результатам ЭКМП¦
¦   ¦ или непрофильная     ¦ 6.2. Госпитализация без    ¦ Стоимость случая¦
¦   ¦ госпитализация       ¦ показаний                  ¦ стационарного   ¦
¦   ¦                      ¦                            ¦ лечения         ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 7 ¦ Невыполнение,        ¦ 7.1. Не повлиявших         ¦ 50% стоимости   ¦
¦   ¦ несвоевременное      ¦ на длительность лечения,   ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦ или некачественное   ¦ состояние пациента и исход ¦                 ¦
¦   ¦ выполнение           ¦ заболевания;               ¦                 ¦
¦   ¦ необходимых пациенту ¦ 7.2. Повлиявших            ¦ 50% + оплата    ¦
¦   ¦ диагностических,     ¦ на длительность срока      ¦ по норме        ¦
¦   ¦ лечебных,            ¦ лечения;                   ¦                 ¦
¦   ¦ профилактических,    ¦ 7.3. Повлиявших            ¦ 70% + оплата    ¦
¦   ¦ реабилитационных     ¦ на удлинение сроков лечения¦ по норме        ¦
¦   ¦ мероприятий          ¦ и состояние пациента;      ¦                 ¦
¦   ¦ (невыполнение        ¦ 7.4. Повлиявших на         ¦ 80% + оплата    ¦
¦   ¦ стандарта медицинской¦ удлинение сроков лечения,  ¦ по норме        ¦
¦   ¦ помощи)              ¦ состояние пациента, исход  ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ заболевания;               ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 7.5. Приведшее             ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ к инвалидизации пациента;  ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ 7.6. Приведшее к летальному¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ исходу;                    ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ 7.7. Повторная             ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ госпитализация по вине ЛПУ ¦ предыдущего     ¦
¦   ¦                      ¦                            ¦ случая лечения  ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 8 ¦ Необоснованное       ¦ 8.1. При наличии           ¦ 50% стоимости   ¦
¦   ¦ проведение лечебных  ¦ противопоказаний,          ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦ или диагностических  ¦ не приведшее к осложнениям;¦                 ¦
¦   ¦ технологий           ¦ 8.2. При наличии           ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ противопоказаний, приведшее¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ к осложнениям без удлинения¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ срока лечения и исхода     ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ заболеваний;               ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 8.3. При наличии           ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ противопоказаний, приведшее¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ к летальному исходу        ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 9 ¦ Необоснованное       ¦ 9.1. Необоснованное        ¦ Оплата по норме ¦
¦   ¦ завышение сумм счетов¦ увеличение срока           ¦ первичной       ¦
¦   ¦ на оплату медицинских¦ госпитализации путем       ¦ госпитализации  ¦
¦   ¦ услуг:               ¦ переводов по плановым      ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ показаниям в др. отделения ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ при соблюдении N сроков    ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ лечения в каждом;          ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 9.2. Плановая              ¦ 100% стоимости  ¦
¦   ¦                      ¦ госпитализация             ¦ случая          ¦
¦   ¦                      ¦ без направления лечащего   ¦ стационарного   ¦
¦   ¦                      ¦ врача ЛПУ по месту         ¦ лечения         ¦
¦   ¦                      ¦ прикрепления больного;     ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 9.3. Необоснованное        ¦ Оплата          ¦
¦   ¦                      ¦ превышение лекарственных   ¦ по обоснованному¦
¦   ¦                      ¦ стандартов в родильных     ¦ фактическому    ¦
¦   ¦                      ¦ домах;                     ¦ использованию   ¦
¦   ¦                      ¦                            ¦ медикаментов    ¦
¦   ¦                      ¦                            ¦ и 10% стоимости ¦
¦   ¦                      ¦                            ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ 9.4. Несоответствие исхода ¦ 5% стоимости    ¦
¦   ¦                      ¦ лечения, указанного        ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ в счетах-реестрах          ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ и в первичной медицинской  ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ документации, не повлекшее ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ дополнительное             ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ финансирование;            ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ 9.5. Несоответствие исхода ¦ 15% стоимости   ¦
¦   ¦                      ¦ лечения, указанного        ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦                      ¦ в счетах-реестрах          ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ и в первичной медицинской  ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ документации, повлекшее    ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ дополнительное             ¦                 ¦
¦   ¦                      ¦ финансирование             ¦                 ¦
+---+----------------------+----------------------------+-----------------+
¦ 10¦ Предоставление       ¦ 10.1. Предоставление       ¦ 5% стоимости    ¦
¦   ¦ недостоверной        ¦ недостоверной информации,  ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦ информации           ¦ не повлекшее               ¦                 ¦
¦   ¦ страховщику,         ¦ дополнительного            ¦                 ¦
¦   ¦ повлекшее            ¦ (необоснованного)          ¦                 ¦
¦   ¦ необоснованный       ¦ финансирования;            ¦                 ¦
¦   ¦ экспертный контроль  ¦ 10.2. Предоставление       ¦ 15% стоимости   ¦
¦   ¦ или медико-          ¦ недостоверной информации,  ¦ случая лечения  ¦
¦   ¦ экономическую        ¦ повлекшее дополнительное   ¦                 ¦
¦   ¦ экспертизу           ¦ (необоснованное)           ¦                 ¦
¦   ¦ медицинской помощи   ¦ финансирование             ¦                 ¦
----+----------------------+----------------------------+------------------


* Суммирование экономических санкций по одному случаю не производится.



Приложение N 10
к Положению об организации
вневедомственного контроля объемов
и качества медицинской помощи
при осуществлении обязательного
медицинского страхования
Калининградской области



ПЕРЕЧЕНЬ дефектов при оказании амбулаторной помощи и соответствующие экономические санкции

ПН - подушевой норматив для ЛПУ в расчете на 1 застрахованного в текущем месяце.



----+--------------------+--------------------------+----------------------
¦Код¦Наименование дефекта¦      Тяжесть дефекта     ¦       Санкции       ¦
+---+--------------------+--------------------------+---------------------+
¦ 1 ¦ Нарушение правил   ¦ 1.1. Нарушение правил    ¦ 0,5 ПН за каждый    ¦
¦   ¦ оформления         ¦ оформления медицинской   ¦ случай (для         ¦
¦   ¦ медицинской        ¦ документации, не         ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦ документации       ¦ повлиявшее на лечебно-   ¦ 10% стоимости       ¦
¦   ¦                    ¦ диагностический процесс  ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦                    ¦                          ¦ не явл.             ¦
¦   ¦                    ¦                          ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ 1.2. Нарушение правил    ¦ 1 ПН за каждый      ¦
¦   ¦                    ¦ оформления медицинской   ¦ случай (для         ¦
¦   ¦                    ¦ документации, приведшее  ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦                    ¦ к невозможности оценить  ¦ 50% стоимости       ¦
¦   ¦                    ¦ динамику состояния       ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦                    ¦ пациента, объем          ¦ не явл.             ¦
¦   ¦                    ¦ и характер медицинской   ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ помощи                   ¦                     ¦
+---+--------------------+--------------------------+---------------------+
¦ 2 ¦ Отсутствие         ¦ 2.1. Непредставление     ¦ 2 ПН за каждый      ¦
¦   ¦ без уважительной   ¦ без уважительной причины ¦ случай (для         ¦
¦   ¦ причины медицинской¦ медицинской документации,¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦ документации,      ¦ подтверждающей факт      ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦ подтверждающей     ¦ оказания медицинской     ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦ факт оказания      ¦ помощи                   ¦ не явл.             ¦
¦   ¦ медицинской помощи ¦                          ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ 2.2. Непредставление     ¦ 10 ПН за каждый     ¦
¦   ¦                    ¦ без уважительной причины ¦ случай (для         ¦
¦   ¦                    ¦ медицинской документации ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦                    ¦ при проведении           ¦ 10-кратная стоимость¦
¦   ¦                    ¦ экспертного контроля     ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦                    ¦ по запущенным случаям    ¦ не явл.             ¦
¦   ¦                    ¦ туберкулеза              ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ и онкологических         ¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ заболеваний              ¦                     ¦
+---+--------------------+--------------------------+---------------------+
¦ 3 ¦ Взимание платы с   ¦                          ¦ Возмещение средств  ¦
¦   ¦ застрахованного за ¦                          ¦ пациенту лечебно-   ¦
¦   ¦ медицинские услуги,¦                          ¦ профилактическим    ¦
¦   ¦ предусмотренные    ¦                          ¦ учреждением и 1 ПН  ¦
¦   ¦ программой ОМС     ¦                          ¦ за каждый случай    ¦
¦   ¦ (за исключением    ¦                          ¦ (для                ¦
¦   ¦ медицинских услуг, ¦                          ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦ объективно не      ¦                          ¦ 50% стоимости случая¦
¦   ¦ показанных пациенту¦                          ¦ лечения для ЛПУ, не ¦
¦   ¦ и выполненных      ¦                          ¦ явл. фондодержателем¦
¦   ¦ по его желанию)    ¦                          ¦                     ¦
+---+--------------------+--------------------------+---------------------+
¦ 5 ¦ Невыполнение,      ¦ 5.1. Не повлиявшее       ¦ 3 ПН за каждый      ¦
¦   ¦ несвоевременное или¦ на состояние больного    ¦ случай (для         ¦
¦   ¦ некачественное     ¦                          ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦ выполнение пациенту¦                          ¦ 50% стоимости       ¦
¦   ¦ диагностических,   ¦                          ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦ лечебных,          ¦                          ¦ не явл.             ¦
¦   ¦ профилактических   ¦                          ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦ и (или)            ¦ 5.2. Повлиявшее          ¦ 5 ПН за каждый      ¦
¦   ¦ реабилитационных   ¦ на состояние больного    ¦ случай (для         ¦
¦   ¦ мероприятий        ¦ и приведшее к удлинению  ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦ (невыполнение      ¦ сроков лечения           ¦ 50% стоимости       ¦
¦   ¦ стандарта          ¦                          ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦ медицинской помощи)¦                          ¦ не явл.             ¦
¦   ¦                    ¦                          ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ 5.3. Повлиявшее на       ¦ 10 ПН за каждый     ¦
¦   ¦                    ¦ состояние больного, исход¦ случай (для         ¦
¦   ¦                    ¦ заболевания, приведшее к ¦ фондодержателя),    ¦
¦   ¦                    ¦ осложнениям и летальному ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦                    ¦ исходу                   ¦ посещения для ЛПУ,  ¦
¦   ¦                    ¦                          ¦ не явл.             ¦
¦   ¦                    ¦                          ¦ фондодержателем     ¦
¦   ¦                    ¦ 5.4. Приведшее к поздней ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦                    ¦ госпитализации           ¦ стационарного       ¦
¦   ¦                    ¦ с запущенной формой      ¦ лечения             ¦
¦   ¦                    ¦ заболевания              ¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ или осложнениями         ¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ 5.5. Приведшее           ¦ 50 ПН для           ¦
¦   ¦                    ¦ к выявлению туберкулеза  ¦ фондодержателя      ¦
¦   ¦                    ¦ в запущенной стадии (фаза¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ распада)                 ¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ 5.6. Приведшее           ¦ 50 ПН для           ¦
¦   ¦                    ¦ к выявлению визуальных   ¦ фондодержателя      ¦
¦   ¦                    ¦ форм онкопатологии       ¦                     ¦
¦   ¦                    ¦ в запущенной стадии      ¦                     ¦
----+--------------------+--------------------------+----------------------


Приложение N 11
к Положению об организации
вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения
Калининградской области



ПЕРЕЧЕНЬ дефектов при оказании скорой медицинской помощи и соответствующие экономические санкции

----+----------------------+--------------------------+--------------------
¦ N ¦ Наименование дефекта ¦      Тяжесть дефекта     ¦ Санкции           ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 1 ¦ Нарушение правил     ¦ 1.1. Нарушение правил    ¦ 5% стоимости      ¦
¦   ¦ оформления           ¦ оформления медицинской   ¦ вызова            ¦
¦   ¦ медицинской          ¦ документации,            ¦                   ¦
¦   ¦ документации         ¦ не повлиявшее на лечебно-¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ диагностический процесс  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ 1.2. Нарушение правил    ¦ 50% стоимости     ¦
¦   ¦                      ¦ оформления медицинской   ¦ вызова            ¦
¦   ¦                      ¦ документации, приведшее  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ к невозможности оценить  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ динамику состояния       ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ пациента, объем          ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ и характер медицинской   ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ помощи                   ¦                   ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 2 ¦ Отсутствие без       ¦                          ¦ 100%              ¦
¦   ¦ уважительной причины ¦                          ¦ стоимости вызова  ¦
¦   ¦ медицинской          ¦                          ¦                   ¦
¦   ¦ документации,        ¦                          ¦                   ¦
¦   ¦ подтверждающей факт  ¦                          ¦                   ¦
¦   ¦ оказания медицинской ¦                          ¦                   ¦
¦   ¦ помощи               ¦                          ¦                   ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 3 ¦ Необоснованное       ¦ 3.1. Выставление счета   ¦ 100%              ¦
¦   ¦ завышение сумм счетов¦ за фактически            ¦ стоимости вызова  ¦
¦   ¦ на оплату медицинских¦ не оказанную услугу      ¦                   ¦
¦   ¦ услуг путем:         ¦ 3.2. Неоднократное       ¦ 100%              ¦
¦   ¦                      ¦ включение в счета одной  ¦ стоимости вызова  ¦
¦   ¦                      ¦ и той же услуги          ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ 3.3. Завышение объема    ¦ 50%               ¦
¦   ¦                      ¦ оказанной медицинской    ¦ стоимости вызова  ¦
¦   ¦                      ¦ помощи путем выставления ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ счета за вызов при факте ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ транспортировки больных  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ по направлениям ЛПУ и    ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ рожениц, безрезультатных ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ вызовов                  ¦                   ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 4 ¦ Невыполнение         ¦ 4.1. Необоснованный отказ¦ 100%              ¦
¦   ¦ или несвоевременное  ¦ от выполнения вызова     ¦                   ¦
¦   ¦ направление бригады  ¦ 4.2. Необоснованная      ¦ 50%               ¦
¦   ¦ на вызов             ¦ задержка выезда бригады  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ на вызов                 ¦                   ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 5 ¦ Невыполнение,        ¦ 5.1. Не повлиявшее       ¦ 20%               ¦
¦   ¦ несвоевременное      ¦ на состояние больного    ¦                   ¦
¦   ¦ или некачественное   ¦ 5.2. Повлиявшее          ¦ 50%               ¦
¦   ¦ выполнение пациенту  ¦ на состояние больного,   ¦                   ¦
¦   ¦ диагностических и    ¦ исход заболевания,       ¦                   ¦
¦   ¦ лечебных мероприятий ¦ приведшее к осложнениям  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ 5.3. Приведшее           ¦ 100%              ¦
¦   ¦                      ¦ к летальному исходу      ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ 5.4. Приведшее к поздней ¦ 30%               ¦
¦   ¦                      ¦ госпитализации           ¦                   ¦
+---+----------------------+--------------------------+-------------------+
¦ 6 ¦ Необоснованное       ¦ 6.1. При наличии         ¦ 20%               ¦
¦   ¦ проведение лечебных  ¦ противопоказаний не      ¦                   ¦
¦   ¦ и диагностических    ¦ приведшее к осложнениям  ¦                   ¦
¦   ¦ технологий           ¦ 6.2. При наличии         ¦ 50%               ¦
¦   ¦                      ¦ противопоказаний         ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ приведшее к осложнениям  ¦                   ¦
¦   ¦                      ¦ 6.3. к летальному исходу ¦ 100%              ¦
----+----------------------+--------------------------+--------------------


Приложение N 12
к Положению об организации
вневедомственного контроля
качества медицинской помощи
в учреждениях здравоохранения
Калининградской области



ПЕРЕЧЕНЬ дефектов медико-экономической экспертизы

----+---------------------+-------------------------+----------------------
¦ N ¦ Наименование дефекта¦     Тяжесть дефекта     ¦       санкции       ¦
¦п/п¦                     ¦                         ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 1.¦ Нарушение правил    ¦ 1.1. Нарушение правил   ¦ 10% стоимости случая¦
¦   ¦ оформления          ¦ оформления медицинской  ¦ лечения или услуги, ¦
¦   ¦ медицинской         ¦ документации,           ¦ 0,5 ПН (для         ¦
¦   ¦ документации        ¦ не повлиявшее           ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦ при проведении МЭЭ  ¦ на лечебно-             ¦                     ¦
¦   ¦ скорой, амбулаторно-¦ диагностический процесс ¦                     ¦
¦   ¦ поликлинической и   ¦ и формирование реестров.¦                     ¦
¦   ¦ стационарозамещающей¦ 1.2. Нарушение правил   ¦ 15% стоимости случая¦
¦   ¦ видов медицинской   ¦ оформления медицинской  ¦ лечения или услуги, ¦
¦   ¦ помощи              ¦ документации, приведшее ¦ 1 ПН (для           ¦
¦   ¦                     ¦ к невозможности         ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ определить лечебно-     ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ диагностический процесс ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ и/или повлиявшее        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на правильность         ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ формирования реестров   ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 2.¦ Отсутствие          ¦ 2.1. Отсутствие         ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦ медицинской         ¦ медицинской документации¦ случая лечения или  ¦
¦   ¦ документации        ¦ без уважительной        ¦ услуги, 2 ПН        ¦
¦   ¦ без уважительной    ¦ причины.                ¦ (для фондодержателя)¦
¦   ¦ причины             ¦ 2.2. Непредставление    ¦ 10-кратная стоимость¦
¦   ¦                     ¦ медицинской документации¦ случая лечения или  ¦
¦   ¦                     ¦ без уважительной причины¦ услуги, 10 ПН       ¦
¦   ¦                     ¦ по случаям экспертного  ¦ (для фондодержателя)¦
¦   ¦                     ¦ контроля запущенных     ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ случаев туберкулеза     ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ и визуальных форм       ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ онкологической          ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ патологии               ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 3.¦ Взимание платы      ¦ 3.1. Взимание платы     ¦ Возмещение средств  ¦
¦   ¦ с застрахованного   ¦ с застрахованного       ¦ пациенту лечебно-   ¦
¦   ¦ за медицинские      ¦ за медицинские услуги,  ¦ профилактическим    ¦
¦   ¦ услуги,             ¦ предусмотренные         ¦ учреждением         ¦
¦   ¦ предусмотренные     ¦ программой ОМС.         ¦                     ¦
¦   ¦ программой ОМС      ¦ 3.2. Приобретение за    ¦ Возмещение средств  ¦
¦   ¦ (за исключением     ¦ свой счет медикаментов, ¦ пациенту лечебно-   ¦
¦   ¦ медицинских услуг,  ¦ входящих в перечень     ¦ профилактическим    ¦
¦   ¦ объективно          ¦ жизненно необходимых    ¦ учреждением         ¦
¦   ¦ не показанных       ¦ лекарственных средств,  ¦                     ¦
¦   ¦ пациенту            ¦ предусмотренный         ¦                     ¦
¦   ¦ и выполненных       ¦ программой ОМС, во время¦                     ¦
¦   ¦ по его желанию)     ¦ лечения (стационарного, ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ в дневном стационаре)   ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 4.¦ Завышение стоимости ¦ 4.1. Приписки,          ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦ лечения путем:      ¦ выставление счета       ¦ лечения, 1 ПН (для  ¦
¦   ¦                     ¦ за фактически           ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ не оказанную услугу.    ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.2. Выставление счета  ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦                     ¦ за услуги,              ¦ лечения             ¦
¦   ¦                     ¦ не предусмотренные      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ программой ОМС          ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ и лицензией ЛПУ.        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.3. Завышение объема   ¦ 0,5 ПН (для         ¦
¦   ¦                     ¦ медицинской помощи путем¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ формирования счета за   ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ лечебно-диагностическое ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ посещение при факте     ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ профосмотра или         ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ консультации,           ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ не повлиявшее           ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование.      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.4. Лечебно-           ¦ 50% стоимости       ¦
¦   ¦                     ¦ диагностическое         ¦ посещения, 1 ПН (для¦
¦   ¦                     ¦ посещение при факте     ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ профосмотра, повлиявшее ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование.      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.5. Плановая           ¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦                     ¦ госпитализация без      ¦ лечения             ¦
¦   ¦                     ¦ направления лечащего    ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ врача ЛПУ               ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ (фондодержателя)        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ по месту прикрепления   ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ больного.               ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.6. Повторное включение¦ 100% стоимости      ¦
¦   ¦                     ¦ в счет одной и той же   ¦ лечения, 0,5 ПН (для¦
¦   ¦                     ¦ оказанной медицинской   ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ услуги.                 ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.7. Завышение объема   ¦ 1 ПН (для           ¦
¦   ¦                     ¦ скорой медицинской      ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ помощи путем            ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ формирования счета      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ за вызов при факте      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ транспортировки,        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ не повлиявшее           ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование.      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 4.8. Завышение объема   ¦ 50% стоимости       ¦
¦   ¦                     ¦ скорой медицинской      ¦ вызова, 2 ПН (для   ¦
¦   ¦                     ¦ помощи путем            ¦ фондодержателя)     ¦
¦   ¦                     ¦ формирования счета      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ за вызов при факте      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ транспортировки,        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ повлиявшее              ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование       ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 6.¦ Невыполнение        ¦ 6.1. Нарушение правил   ¦                     ¦
¦   ¦ требований Приказов ¦ оформления рецептов,    ¦                     ¦
¦   ¦ Минздравсоцразвития ¦ амбулаторных карт       ¦                     ¦
¦   ¦ РФ от 12 февраля    ¦ и талонов амбулаторного ¦                     ¦
¦   ¦ 2007 года N 110     ¦ пациента:               ¦                     ¦
¦   ¦ "О рациональном     ¦ - отсутствие записей    ¦ 100% от стоимости   ¦
¦   ¦ назначении          ¦ о выписке рецептов;     ¦ лекарственных       ¦
¦   ¦ лекарственных       ¦                         ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦ средств, правилах   ¦                         ¦ в рецепте           ¦
¦   ¦ выписывания рецептов¦ - незаполнение в ТАП    ¦ 50% от тарифа       ¦
¦   ¦ и порядке отпуска   ¦ раздела о льготном      ¦ стоимости посещения ¦
¦   ¦ аптечными           ¦ лекарственном           ¦                     ¦
¦   ¦ учреждениями",      ¦ обеспечении;            ¦                     ¦
¦   ¦ от 22 ноября 2004 г.¦ - отсутствие в ЛПУ копий¦ 50% от тарифа       ¦
¦   ¦ N 255 "О порядке    ¦ рецептов.               ¦ стоимости посещения ¦
¦   ¦ оказания первичной  ¦ 6.2. Отсутствие записей ¦ 50% от стоимости    ¦
¦   ¦ медико-санитарной   ¦ в амбулаторных картах по¦ лекарственных       ¦
¦   ¦ помощи гражданам,   ¦ обоснованию курсовых и  ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦ имеющим право на    ¦ разовых доз, количества ¦ в рецепте           ¦
¦   ¦ получение набора    ¦ упаковок.               ¦                     ¦
¦   ¦ социальных услуг",  ¦ 6.3. Необоснованная     ¦ 100% от стоимости   ¦
¦   ¦ Постановления       ¦ выписка препаратов      ¦ лекарственных       ¦
¦   ¦ Правительства       ¦ (в т.ч. без заключения  ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦ Калининградской     ¦ узких специалистов,     ¦ в рецепте           ¦
¦   ¦ области от 16 января¦ без осмотра больного    ¦                     ¦
¦   ¦ 2009 года N 7       ¦ при первичном назначении¦                     ¦
¦   ¦ "О мерах            ¦ ЛС, больным, находящимся¦                     ¦
¦   ¦ по реализации       ¦ на лечении              ¦                     ¦
¦   ¦ подпрограммы        ¦ в стационаре).          ¦                     ¦
¦   ¦ "Льготные лекарства"¦ 6.4. Без решения ВК:    ¦                     ¦
¦   ¦ целевой Программы   ¦ - назначение 5 и более  ¦ 20% от стоимости    ¦
¦   ¦ Калининградской     ¦ препаратов (в течение   ¦ лекарственных       ¦
¦   ¦ области "Развитие   ¦ одних суток)            ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦ здравоохранения     ¦ одномоментно;           ¦ в рецептах          ¦
¦   ¦ Калининградской     ¦ - более 10 препаратов   ¦ 10% от стоимости    ¦
¦   ¦ области на период   ¦ в течение месяца;       ¦ лекарственных       ¦
¦   ¦ 2007-2011 годов"    ¦                         ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ в рецептах          ¦
¦   ¦                     ¦ - выписка ЛС из списка  ¦ 100% от стоимости   ¦
¦   ¦                     ¦ препаратов, применяемых ¦ лекарственных       ¦
¦   ¦                     ¦ по решению ВК.          ¦ средств, указанных  ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ в рецепте           ¦
¦   ¦                     ¦ 6.5. Выписка рецептов на¦ 100% стоимости ЛС   ¦
¦   ¦                     ¦ дорогостоящие ЛС сверх  ¦ и услуг             ¦
¦   ¦                     ¦ установленных лимитов   ¦ фарморганизаций     ¦
¦   ¦                     ¦ средств областного      ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ бюджета.                ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 6.6. Выписка рецептов   ¦ 100% стоимости ЛС   ¦
¦   ¦                     ¦ на дорогостоящие ЛС при ¦ и услуг             ¦
¦   ¦                     ¦ отсутствии назначения   ¦ фарморганизаций     ¦
¦   ¦                     ¦ соответствующего        ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ главного специалиста.   ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 6.7. Выписка            ¦ 100% стоимости ЛС   ¦
¦   ¦                     ¦ дорогостоящих ЛС сверх  ¦ и услуг             ¦
¦   ¦                     ¦ перечней ЛС и ИМН,      ¦ фарморганизаций     ¦
¦   ¦                     ¦ установленных           ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ подпрограммой "Льготные ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ лекарства"              ¦                     ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦ 8.¦ Невыполнение целевых¦ 8.1. Невозможность      ¦ 50% от размера      ¦
¦   ¦ показателей         ¦ приема участкового врача¦ месячного           ¦
¦   ¦ критериев           ¦ в день обращения.       ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦ доступности         ¦                         ¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦ и качества          ¦                         ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦ медицинской помощи  ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
¦   ¦                     ¦ 8.2. Невозможность      ¦ 30% от размера      ¦
¦   ¦                     ¦ приема узкого           ¦ месячного           ¦
¦   ¦                     ¦ специалиста в течение   ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦                     ¦ 3 дней.                 ¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
¦   ¦                     ¦ 8.3. Невозможность      ¦ 20% от размера      ¦
¦   ¦                     ¦ клинического            ¦ месячного           ¦
¦   ¦                     ¦ обследования (анализ    ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦                     ¦ крови, мочи, биохимия)  ¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦                     ¦ в течение 5 дней.       ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
¦   ¦                     ¦ 8.4. Невозможность      ¦ 20% от размера      ¦
¦   ¦                     ¦ диагностического        ¦ месячного           ¦
¦   ¦                     ¦ исследования (ЭКГ, УЗИ, ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦                     ¦ ФГС, рентгенография и   ¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦                     ¦ т.д.) в течение 5 дней. ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
¦   ¦                     ¦ 8.5. Плановая           ¦ 30% от размера      ¦
¦   ¦                     ¦ госпитализация          ¦ месячного           ¦
¦   ¦                     ¦ в дневной стационар     ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦                     ¦ более чем через 10 дней.¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
¦   ¦                     ¦ 8.6. Плановая           ¦ 30% от размера      ¦
¦   ¦                     ¦ госпитализация          ¦ месячного           ¦
¦   ¦                     ¦ в круглосуточный        ¦ финансирования ЛПУ  ¦
¦   ¦                     ¦ стационар более         ¦ за амбулаторно-     ¦
¦   ¦                     ¦ чем через 1 месяц       ¦ поликлинические     ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ посещения           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ на выполнение       ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ целевых показателей ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ критериев           ¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ доступности качества¦
¦   ¦                     ¦                         ¦ мед. помощи         ¦
+---+---------------------+-------------------------+---------------------+
¦10.¦ Дефекты формирования¦ 10.1. Дефекты           ¦ 5% от стоимости     ¦
¦   ¦ реестров, приведшие ¦ формирования реестров,  ¦ лечения, 0,5 ПН     ¦
¦   ¦ к проведению        ¦ приведшие к проведению  ¦ (для фондодержателя)¦
¦   ¦ необоснованной      ¦ необоснованной          ¦                     ¦
¦   ¦ экспертизы          ¦ экспертизы,             ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ не повлиявшие           ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование       ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ (для прикрепленного     ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ населения).             ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ 10.2. Дефекты           ¦ 15% стоимости       ¦
¦   ¦                     ¦ формирования реестров,  ¦ случая лечения      ¦
¦   ¦                     ¦ приведшие к проведению  ¦ или услуги, 2 ПН    ¦
¦   ¦                     ¦ необоснованной          ¦ (для фондодержателя)¦
¦   ¦                     ¦ экспертизы, повлиявшие  ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ на финансирование       ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ (для неприкрепленного   ¦                     ¦
¦   ¦                     ¦ населения)              ¦                     ¦
----+---------------------+-------------------------+----------------------


* При использовании кода 8 руководствоваться Приказом МЗ КО и ТФ ОМС от 10 февраля 2010 года N 35/32 "О проведении мониторинга выполнения целевых показателей критериев доступности и качества медицинской помощи".



Приложение N 3
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 31 декабря 2009 г. N 387/237



ПОЛОЖЕНИЕ о штатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации



Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Штатным экспертом качества медицинской помощи страховой медицинской организации (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, сертификат специалиста по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье".

2. Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

3. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, настоящим Приказом.

Назначение и увольнение эксперта производятся в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

4. Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации.

5. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

6. Основной задачей эксперта является организация контроля объема, сроков и качества оказания медицинской помощи в соответствии с условиями договора медицинского страхования и договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.



Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА

7. В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи на территории Калининградской области основными функциями эксперта являются:

1) четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения;

2) подготовка документации, необходимой эксперту для проведения вневедомственной экспертизы;

3) выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний;

- жалобы пациентов или страхователей;

- несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальной программе обязательного медицинского страхования;

- наличие дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

4) ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами экспертизы;

5) подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению экономических санкций к медицинскому учреждению;

6) представление по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи акта экспертного контроля качества медицинской помощи.



Глава 3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА

8. Эксперт имеет право:

1) обосновывать необходимость проведения экспертизы;

2) рассматривать и оценивать результаты экспертизы;

3) представлять информацию по проведенной экспертизе и вносить предложения органам управления здравоохранения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

4) пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения экспертизы;

5) регулярно повышать свой профессиональный уровень.

9. Эксперт обязан:

1) организовывать проведение контроля объемов и качества медицинской помощи в соответствии с Положением об организации вневедомственного контроля объемов и качества при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области, утвержденным настоящим Приказом;

2) представлять используемую методику контроля объемов и качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснять порядок ее применения и условия использования результатов;

3) проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих контролю, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением об организации вневедомственного контроля объемов и качества при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Калининградской области;

4) согласовывать сроки и порядок проведения контроля с руководителем медицинского учреждения;

5) представлять руководителю медицинского учреждения и в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области акты экспертного контроля качества медицинской помощи и общее экспертное заключение по результатам контроля качества медицинской помощи;

6) вести учет всех выявляемых дефектов, экономических санкций по результатам контроля;

7) представлять информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Калининградской области;

8) не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении контроля качества медицинской помощи, кроме установленных законом случаев.

10. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию контроля объемов и качества медицинской помощи, а также за превышение своих полномочий.



Приложение N 4
к Приказу
Министерства здравоохранения
Калининградской области
и Территориального фонда ОМС
Калининградской области
от 31 декабря 2009 г. N 387/237



ПОЛОЖЕНИЕ о внештатном эксперте качества медицинской помощи страховой медицинской организации



Глава 1. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Внештатным экспертом качества страховой медицинской организации (далее - эксперт) может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, имеющий высшую или первую квалификационную категорию по специальности, включенный в территориальный регистр врачей-экспертов.

2. Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательством Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи, настоящим Приказом.

3. Организация работы эксперта осуществляется на договорной основе. Оплата труда экспертов, объем и время работы определяются договором. При необходимости на время проведения контроля эксперт может освобождаться от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по ходатайству страховой медицинской организации, привлекающей эксперта к проведению контроля объемов и качества медицинской помощи.

4. Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

5. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение контроля качества медицинской помощи.

6. Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора модели медицинской технологии, объема, сроков лечения, оценка надлежащего качества оказанных медицинских услуг.

7. Эксперт:

1) проверяет качество лечения по медицинской документации;

2) осуществляет анализ и контроль за лекарственным обеспечением больных при стационарном лечении;

3) по фактам выявленных нарушений обосновывает применение экономических санкций;

4) по согласованию с администрацией медицинского учреждения проводит обход отделения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи.



Глава 2. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ЭКСПЕРТА

7. Эксперт осуществляет контроль объемов и качества медицинской помощи в соответствии с полученным предписанием на проведение проверки с соблюдением единых принципов и технологии контроля медицинской помощи, принятых субъектами вневедомственного контроля.

8. Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

9. Эксперт не имеет права осуществлять контроль объемов и качества медицинской помощи в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

10. По окончании проведения проверки эксперт представляет отчетную документацию в сроки, предусмотренные договором.

Лечебно-профилактическое учреждение должно обеспечить эксперту свободное ознакомление с необходимой медицинской документацией.



Глава 3. ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ И ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЭКСПЕРТА

11. Эксперт имеет право:

1) проводить вневедомственную экспертизу случаев оказания медицинской помощи пациентам, лечение которых оплачено данной страховой медицинской организацией;

2) проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

3) пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

4) отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

5) отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

6) при работе в группе экспертов оформлять особое мнение по результатам контроля объемов и качества медицинской помощи;

7) вносить предложения в страховую медицинскую организацию по улучшению организации вневедомственного контроля объемов и качества медицинской помощи;

8) регулярно повышать свой профессиональный уровень;

9) по согласованию с администрацией медицинского учреждения проводить обход подразделений с целью врачебного осмотра и контроля условий оказания медицинской помощи.

12. Эксперт обязан:

1) давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации;

2) при необходимости ходатайствовать о привлечении к проверке других экспертов;

3) обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты проверки;

4) готовить рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи;

5) готовить по результатам проверки экспертные заключения (экспертные карты), предоставлять экземпляр экспертной карты направляющей организации.

13. Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой проверки.

14. В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям страховая медицинская организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в Калининградскую региональную общественную организацию "Врачебная палата Калининградской области" для решения вопроса о возможности продолжения им экспертной деятельности.



Курсы валют
15.06
16.06
USD
62.2511
62.6851
EUR
73.5621
72.5329
CNY
9.73799
9.7689
GBP
83.4850
83.1455



Новости партнеров
Погода
16.06
17.06
Москва
+23
+11
+23
+13
Санкт-Петербург
+22
+12
+22
+13
Новосибирск
+23
+15
+22
+12
Хабаровск
+18
+15
+20
+12
Калининград
+23
+12
+26
+12
Архангельск
+22
+8
+25
+10
Популярные новости
Статистика




Рейтинг@Mail.ru
© 2008-2017. Все права защищены.
При использовании материалов Российского Правового Портала "Семерка" ссылка на 7Law.info обязательна